Dermatologia Cirúrgica

 

Crioterapia

O QUE É?

 

Crioterapia é uma técnica na qual se utiliza o uso controlado de temperatura extremamente baixa, para destruição de uma lesão de pele através de sua congelação e descongelação. Ela é utilizada com finalidade terapêutica e a principal substância utilizada é o nitrogênio líquido.

 

COMO É FEITA?

 

Na maioria dos casos, como se trata de um procedimento rápido (cerca de 10 seg por lesão), não é necessária anestesia local. Em casos em que se faz necessário um tempo mais prolongado, como em cicatrizes queloides e cânceres de pele, infiltração com anestésico local pode ser feita antes do procedimento.

Utiliza-se um frasco com uma ponteira que libera o jato de nitrogênio líquido na pele a uma distância e por um tempo específicos. Por vezes, mais de um ciclo pode ser necessário, a depender da natureza da lesão. Em lesões muito delicadas, pode-se realizar o procedimento utilizando-se cotonetes embebidos no nitrogênio líquido para um tratamento de uma área menor.

 

INDICAÇÃO

Pode ser usado para tratamento de verrugas, tumores benignos de pele, como queratoses seborréicas, manchas solares, molusco contagioso, granuloma anular, condiloma acuminado, lesões pré-cancerosas como queratoses actínicas e até alguns cânceres de pele.

 

Em alguns casos de cicatriz tipo quelóide, a crioterapia também pode ser realizada de maneira isolada e intralesional para redução da cicatriz ou depois de uma cirurgia redutora como o debulking.

 

O diagnóstico da lesão a ser tratada, através da análise clínica do dermatologista, antes do tratamento é primordial.

 

Biópsias

O QUE É?

Procedimento dermatológico que consiste na retirada de pequenos fragmentos de pele, couro cabeludo, unha ou mucosa para análise histopatológica. É indicada pelo próprio dermatologista, quando necessária, para elucidação diagnóstica e, por vezes, pode ser utilizada como o próprio tratamento.

 

COMO É FEITA?

Antes de realizar a biópsia, o médico dermatologista avalia a pele para decidir o melhor local a ser realizado o procedimento, escolhendo uma lesão que permita maior chance de diagnóstico pelo médico patologista que irá avaliar a biópsia e um local em que a cicatriz fique o mais discreta possível.

Então, realiza-se anestesia local infiltrativa e uma remoção de um fragmento da pele cujo tamanho e profundidade irão variar conforme às hipóteses diagnósticos que o médico quer esclarecer. O corte é realizado com uma lâmina circular chamada punch. Posteriormente, realiza-se o fechamento da ferida da biópsia com pontos e curativo.

Infiltração Intralesional de Medicamentos

O QUE É?

Consiste na aplicação injetável na pele de medicamentos para tratamento de algumas doenças.  

 

INDICAÇÃO

O corticoesteróide pode ser usado para infiltração de quelóides, cicatrizes hipertróficas e algumas doenças do couro cabeludo, como alguns tipos de alopecia (perda de cabelo), além de lesões inflamatórias crônicas da pele.

Quimioterápicos também podem ser aplicados dentro de lesões tumorais em casos particulares.

 

Cauterização Química

O QUE É?

Trata-se da aplicação de uma substância cáustica ou ácida sobre uma lesão, com o objetivo de removê-la. As substâncias mais utilizadas são o ácido tricloroacético (ATA) ou o ácido nítrico fumegante (ANF).

COMO É FEITA?

Geralmente a aplicação é feita utilizando-se um cotonete embebido no ácido a ser utilizado. Após a aplicação do produto, a lesão fica esbranquiçada (ATA) ou amarelada (ANF) e pode arder por alguns segundos. Nos dias subsequentes, a área fica avermelhada inicialmente e, posteriormente, forma-se uma crosta escura, devido à morte das células. Duas semanas após o procedimento, as crostas que se formam sobre a lesão são eliminadas.

INDICAÇÃO


Pode-se utilizar a cauterização química no tratamento de melanoses solares, queratoses actínicas, queratoses seborreicas, verrugas virais, granuloma piogênico (área sangrante que pode surgir após um trauma ou machucado na pele ou mucosa), entre outros.

 

Pequenas Cirurgias

Eletrocauterização

Utiliza-se um bisturi elétrico, sob anestesia local ou tópica, para tratamento de algumas lesões benignas da pele, através da destruição pelo calor. A intensidade da temperatura irá variar conforme o local e a lesão tratada.

Essa técnica pode ser utilizada para tratamento de queratoses seborreicas, hiperplasias sebáceas, verrugas virais, siringomas, xantelasmas e nevos rubis.

Shaving

Trata-se de uma técnica que se baseia no corte de uma lesão, com tesoura ou lâmina de bisturi para remoção de uma lesão. Após o procedimento, pode-se realizar cauterização química com cloreto de alumínio ou com eletrocauterização para parar o sangramento mínimo. O procedimento é feito sob anestesia local tópica ou infiltrativa e pode ser utilizado para tratamento de acrocórdons, fibromas moles, siringomas e hiperplasias sebáceas, entre outros.

Curetagem

Trata-se de uma raspagem superficial com um instrumento chamado cureta. Pode ser utilizada para remoção de queratoses seborréicas e molusco contagioso.

O QUE SÃO?

 

Cirurgias de pequeno porte, realizadas em sua maioria no próprio consultório, com uso de anestésico tópico em creme ou anestésico infiltrativo na pele.

Para cada tipo de lesão, indica-se um tipo de tratamento cirúrgico diferente, sendo o diagnóstico, portanto, essencial para essa decisão.

QUAIS SÃO?

 

Excisão de lesões benignas de pele

A retirada de tumores benignos de pele, como cistos sebáceos, cistos triquilemais, pintas e lipomas, faz parte do escopo de cirurgia do Dermatologista, podendo ser realizada em ambiente de consultório ou hospitalar quando necessário. É realizada sob anestesia local infiltrativa. Após a retirada, são necessários alguns dias de repouso para a correta cicatrização da ferida operatória e remoção dos pontos.

 
 

Excisão de tumores malignos e reconstrução

A maioria dos cânceres de pele são curáveis apenas com sua retirada, sem necessidade de nenhum tratamento extra. Nestes casos, o médico dermatologista diagnostica o tipo de câncer de pele, retira o tumor com uma margem de segurança de pele normal ao redor e, depois, realiza o fechamento da ferida, que pode ser simples ou necessitar de retalho ou enxerto.

 

Cirurgia Micrográfica de Mohs

A cirurgia micrográfica de Mohs pode ser considerada a técnica mais refinada, precisa e efetiva para o tratamento dos tipos mais frequentes de câncer da pele.

Essa subespecialização dermatológica foca na retirada de cânceres de pele usando uma técnica que permite avaliação intra-operatória das margens laterais e profundas do tumor preservando o máximo de pele sã ao redor da lesão. Foi desenvolvida em 1930 pelo Dr. Frederich E. Mohs. O procedimento consiste na retirada do câncer da pele, camada por camada, e do exame de cada uma delas ao microscópio, até que se obtenha margem livre, ou seja, até a remoção completa do tumor (o nível de precisão e acerto pode chegar a 98%). Esta precisão é possível já que praticamente 100% das margens são checadas pelo microscópio, durante a cirurgia. Após a obtenção da margem livre, é realizada a reconstrução da ferida (resultante da “retirada”do tumor). Médicos treinados para essa subespecialidade devem se sentir confortáveis tanto com dermatopatologia, como com cirurgia. Essa técnica requer a integração, no mesmo médico, em duas capacidades diferentes: cirurgião e patologista. No caso de que uma das duas responsabilidades seja distribuída para outro profissional, não é considerado cirurgia de Mohs. No Brasil, o médico dermatologista titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) deve realizar de pelo menos 75 cirurgias de Mohs, sob supervisão de um cirurgião de Mohs formador, para ser certificado como Cirurgião de Mohs pela SBD. (para ver todos os critérios clique aqui).

A CIRURGIA DE MOHS É INDICADA PARA:

  • Carcinomas basocelulares de risco aumentado para recidiva;

  • Carcinomas espinocelulares (ou de células escamosas);

  • Dermatofibrossarcoma protuberans;

  • E alguns tumores mais raros de pele.

 

Ela pode ser indicada, também, para os carcinomas basocelulares considerados de baixo risco de recidiva, quando o objetivo for preservar a pele sã. Seja para reduzir o tamanho da cicatriz, como para áreas em que não existe pele em excesso para realizar a reconstrução, como ocorre, por exemplo, nas regiões auriculares (orelhas), nas pálpebras e na glande.

 

Até abril de 2021 havia apenas 106 cirurgiões de Mohs no Brasil e 43 destes, em São Paulo. Veja a lista completa dos cirurgiões de Mohs.

Cirurgia de Unha Encravada

O QUE É?

Unha encravada, ou onicocriptose, é o nome que se dá quando uma ou ambas as bordas das unhas penetram na pele ao redor durante seu crescimento.

Geralmente trata-se de um processo recidivante e existem alguns fatores que podem contribuir para o encravamento:

 

  • cortar as unhas com as pontas arredondadas

  • uso de sapatos apertados, de bico fino e salto

  • uso de meias muito apertadas como as sintéticas.

  • hipercurvatura transversal da unha

  • micose de unha

  • distrofias das unhas por doenças inflamatórias

  • dedo alargado ou desviado em valgo (base para dentro e ponta para fora), favorecendo a compressão pelo sapato.

  • pé valgo, aumentando a pressão do dedo contra a borda interna do sapato

 

COMO SE TRATA?

 

O tratamento da onicocriptose irá variar conforme o grau da doença:

  • grau I: o único sintoma é a dor

  • grau II: além da dor, há vermelhidão, inchaço e saída de secreção sanguínea ou com pus

  • grau III: há dor, secreção e aumento da área cometida, podendo inclusive haver granuloma piogênico (proliferação de vasos secundária a trauma).

 

Nos graus 1 e 2, pode-se tentar o tratamento clínico da onicocriptose. Esse tratamento baseia-se em higienização da unha, evitar o corte e realização de elevação da ponta encravada por meio de colocação de um algodão ou espuma abaixo da lâmina ungueal. Esse procedimento pode ser feito com anestesia local, caso o paciente experencie muita dor. Pode-se ainda associar com uma esparadrapagem para tentar afastar a pele que recobre a unha para facilitar o desencravamento.

 

Na onicrocriptose grau 3 ou nas onicocriptoses graus 1 e 2 que não responderam ao tratamento clínico, indica-se a cirurgia de unha encravada que se chama matricectomia com ou sem cantotomia.

A cirurgia é feita sob bloqueio dos nervos do dedo do pé com anestesia local e remoção da parcial da borda da unha e sua matriz (fábrica da unha). A remoção da matriz (matricectomia) pode ser feita com visualização direta e corte, ou através da destruição com fenol, que estimula a cicatrização e reduz a dor pós-operatória. No caso de fenolização, não há necessidade de pontos. Na presença de aumento do tecido ao redor da unha ou de granuloma piogênico, realiza-se também a remoção desse tecido alternado através da cantotomia.

 

Após a cirurgia, o paciente deve permanecer em repouso por cerca de uma semana e acompanhar a evolução da cicatrização com o dermatologista para avaliar a resposta ou recidivas (raras).